DIU

2. Modos de Uso

1. Início de Uso

   Em geral, as mulheres podem usar o DIU com eficácia e tranqüilidade. Os DIUs podem ser usados em quaisquer circunstâncias por mulheres:

   • Fumantes;
   • Que tiveram um aborto recente, induzido ou espontâneo, se não houver sinais de infecção ou risco de infecção;
   • Que tomam antibióticos e anticonvulsivantes;
   • Magras ou obesas;
   • Lactantes.

   Além disso, as mulheres com as seguintes condições médicas podem usar o DIU em quaisquer circunstâncias:

   • Doença mamária benigna;
   • Câncer de mama;
   • Cefaléia;
   • Hipertensão arterial;
   • Sangramento vaginal irregular, após investigação;
   • Coagulopatias;
   • Varizes;
   • Doença cardíaca ( a mulher portadora de cardiopatia valvar pode necessitar de profilaxia antibiótica antes da inserção);
   • História de AVC;
   • Diabetes;
   • Doença biliar ou hepática;
   • Esquistossomose (sem anemia);
   • Tireoidopatias;
   • Epilepsia;
   • Tuberculose não-pélvica;
   • Mioma uterino (exceto se a cavidade uterina está muito distorcida);
   • História pregressa de gravidez ectópica;
   • História pregressa de cirurgia pélvica.
   
   

   Importante ! As características e condições listadas acima pertencem à categoria 1 dos critérios médicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condições e problemas da categoria 2 também podem usar este método, desde que com orientação adequada.

   
   
2. Critérios Médicos de Elegibilidade

Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:

OMS 1: o método pode ser usado sem restrições.

OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

Para a lista completa dos critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais, consulte Critérios médicos de elegibilidade.

Lista de critérios médicos de elegibilidade para DIU com cobre

Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar o DIU com cobre, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções.




1. Você acha que pode estar grávida?

Não. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Não insira o DIU. Forneça espermicida e condons para a mulher usar até ter razoável certeza de que ela não está grávida.

2. Nos últimos três meses, você teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruações ou após as relações sexuais?

Não. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condição médica subjacente, não insira o DIU até diagnosticar o problema. Avalie a história e o exame pélvico. Identifique e trate o problema, se for apropriado, ou encaminhe.

3. Você teve um parto há mais de 48 horas e menos de quatro semanas?

Não. Sim. Adie a inserção do DIU até quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessário, forneça condons ou espermicida para a mulher usar até então.

4. Você teve uma infecção após o parto?

Não. Sim. Se a mulher tem infecção do trato genital durante os primeiros 42 dias após o parto, não insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude-a a escolher um outro método eficaz.

5. Você teve uma doença sexualmente transmissível (DST) ou doença inflamatória pélvica (DIP) nos últimos três meses? Você tem uma DST ou DIP, ou outra infecção qualquer nos órgãos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP são: infecção pélvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciúria e disúria). Entretanto, se a mulher não tem dor ou desconforto abdominal com a mobilização do colo uterino, ela provavelmente não tem uma infecção pélvica.

Não. Sim. Não insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de condons para proteção contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido três meses após a cura da infecção, a menos que haja a probabilidade de reinfecção.

6. Você está infectada com o HIV? Você tem AIDS?

Não. Sim. Se a mulher tem AIDS, está infectada com HIV ou está sendo tratada com medicação que deprima o seu sistema imune, a decisão de se colocar um DIU deve ser feita com muito cuidado. Em geral, não coloque o DIU a menos que outros métodos não sejam aceitáveis ou não estejam disponíveis. Seja qual for o método escolhido, recomende enfaticamente o uso de condons. Forneça-lhe condons.

7. Você acha que pode contrair uma DST no futuro? Você ou o seu parceiro têm mais de um parceiro sexual?

Não. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DST's podem levar à esterilidade. Encoraje-a a usar condons para proteção contra DST. Não insira o DIU. Ajude-a a escolher um outro método.

8. Você tem câncer nos órgãos genitais ou tuberculose pélvica?

Não. Sim. Se a mulher tiver câncer cervical, de endométrio, de ovário, doença trofoblástica benigna ou maligna ou tuberculose pélvica, não insira o DIU. Trate ou encaminhe para tratamento, conforme for apropriado. Ajude-a a escolher um outro método eficaz.



3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso
   • Mulher menstruando regularmente
     • A qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher não esta grávida e que ela tenha um útero saudável. Se a mulher vem usando um anticoncepcional confiável e não tem tido relações sexuais, o melhor momento para inserir um DIU é quando ela solicitar.
     • Durante a menstruação. Possíveis vantagens:
       • se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a inserção é mais fácil;
       • qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto a mulher;
       • a inserção pode causar menos dor.
     • Possíveis desvantagens da inserção durante a menstruação:
       • dor por infecção pélvica pode ser confundida com cólica menstrual. O DIU não deve ser inserido se a mulher tem infecção pélvica;
       • pode ser difícil identificar outros sinais de infecção.
   • Após o parto
     • Durante a estadia no hospital, se a mulher já havia tomado esta decisão antecipadamente. O momento mais indicado é 10 minutos após a remoção da placenta. Porém, pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto. (Importante: É necessário um treinamento especial)
     • Se não for inserido logo após o parto, pelo menos quatro semanas.
   • Após aborto natural ou induzido
     • Imediatamente, se não houver infecção.
     • Se houver infecção, trate e ajude a mulher a escolher um outro método eficaz. Depois de três meses, se não há mais infecção, a mulher não está em alto risco de reinfecção e não está grávida, o DIU pode ser inserido.
   • Quando interrompeu um outro método
     • Imediatamente.
     
     
4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método

   Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

   Importante: Para orientação e aconselhamento em anticoncepção, consulte Orientação.

   Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias.

Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.




Categoria A	essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.
Categoria B	médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
Categoria C	pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.
Categoria D	não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.




Procedimento	Categoria
Exame pélvico (especular e toque bimanual)	A
Medida de pressão arterial	C
Exame das Mamas	C
Triagem de DST através de exames laboratoriais (indivíduos assintomáticos)	C
Detecção precoce do câncer de colo uterino	C
Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)	D
Orientação geral: Eficácia Efeitos colaterais comuns Uso correto do método Sinais e sintomas para os quais deve retornar ao Serviço de Saúde Proteção contra DST Itens específicos de orientação relacionados ao DIU: Orientação sobre mudanças no padrão menstrual, incluindo aumento do sangramento com DIU que libera cobre Comportamento de alto risco Orientação sobre o uso de condom para mulheres que, sob algumas circunstâncias, podem se tornar de alto risco para DST. Nota: Mulheres que atualmente estão em alto risco para DST não devem receber o DIU.	A

1. Instruções Gerais:

1. Fornecendo o DIU
   
   

   IMPORTANTE A mulher que escolhe o DIU se beneficiará de uma boa orientação. Um provedor gentil, que dá ouvidos às suas preocupações, responde às suas duvidas e fornece informações claras e práticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alterações no fluxo menstrual e a dor após a inserção, estará ajudando-a a usar o DIU com sucesso e satisfatoriamente.

   
   
   

   IMPORTANTE Toda mulher que escolhe o DIU deve ter acesso fácil à remoção do mesmo. Todos os programas de atenção à saúde da mulher que oferecem o DIU devem ter pessoal qualificado para removê-lo, ou, pelo menos, montar um esquema prático de encaminhamento para remoção.

   
   

2. Instruções Específicas

1. Inserindo o DIU

   É necessário prática e treinamento adequados, sob supervisão direta, para aprender como inserir um DIU. As instruções que se seguem constituem apenas um resumo e não uma descrição técnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de inserção de um DIU e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.

   
   

   DIU inserido no útero

   
   
   1. O provedor deve fazer um exame pélvico cuidadoso (bi-manual e especular), verificando a posição do útero, para certificar-se de que a mulher pode usar o DIU com segurança e eficácia.
   2. A técnica de inserção consiste nas seguintes etapas:
      • 0bservar as medidas para prevenção de infecção: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma solução anti-séptica antes da inserção do DIU;
      • Pinçar o lábio anterior do colo uterino com uma pinça de Pozzi e inserir delicadamente o histerômetro através do canal cervical até atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para não tocar as paredes vaginais ou as lâminas do espéculo com o histerômetro e deve-se passar o histerômetro somente uma vez pelo canal cervical;
      • Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de inserção sem tirar o DIU do pacote estéril. A técnica "no-touch" é a mais indicada, porque garante condições assépticas de inserção. Deve-se usar sempre um DIU novo, pré-esterilizado e embalado individualmente.
      • Inserir o dispositivo de inserção carregado através do canal cervical,lenta e delicadamente, seguindo as instruções do fabricante. Deve-se cuidar para não tocar as paredes vaginais ou as lâminas do espéculo, e evitar passar o dispositivo mais de uma vez pelo canal cervical;
      • É recomendável padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm.
   3. A mulher deve informar o provedor ao sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Analgésicos podem ser administrados 30 minutos antes do procedimento para diminuir as cólicas e dor.
   4. Depois da inserção, o provedor pergunta à mulher como ela se sente. Se ela se sentir tonta ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A cólica não deve durar muito tempo.
   
   

   IMPORTANTE Inserção pós-parto: somente provedores especialmente treinados devem inserir um DIU após o parto. É importante seguir a técnica correta de inserção para diminuir o risco de expulsão. Um DIU pode ser inserido logo após a expulsão da placenta ou até 48 h depois do parto. Isso vale tanto para as mulheres que tiveram parto normal como para as que se submeteram a cesariana.

   
   
2. Removendo o DIU
   
   

1. Motivos para a remoção
   
   

Importante ! Não se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoção de um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razão do pedido, pessoal ou médica.



• A mulher solicita a remoção;
• Efeitos colaterais, como por exemplo, dor.
• Razões médicas:
  • gravidez,
  • doença inflamatória pélvica aguda (endometrite ou salpingite),
  • perfuração do útero,
  • DIU se deslocou (expulsão parcial),
  • sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher.
• Quando expirou o prazo de validade de um DIU com cobre ou de um DIU que libera hormônios.
• Quando a mulher atingiu a menopausa (pelo menos um ano se passou após a última menstruação).


2. Para a remoção de um DIU:
   

• A remoção do DIU é relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fácil durante a menstruação, quando o canal cervical está dilatado.
• Devem ser observadas as medidas para prevenção de infecção.
• Alguns autores, na remoção do DIU devido a DIP, preferem dar cobertura antibiótica antes da remoção do DIU.
• Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do DIU com uma pinça.
• Se o DIU não sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pinça fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado.
• Remoção do DIU com fios extraviados: Se o exame ecográfico é disponível e o DIU com fios extraviados está bem posicionado, o DIU não deve ser removido. Se os fios estão extraviados e não há possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulsão parcial (parte do DIU no canal cervical), o DIU deve ser removido, certificando-se de que a mulher não esteja grávida. O DIU pode ser removido no consultório com pinça, agulha de crochê ou algum outro instrumento apropriado.


3. Explicando como usar
   
   Observe os seguintes passos:
   • Agende uma consulta de retorno dentro de três a seis semanas, por exemplo, após a menstruação, para um exame pélvico e revisão. O objetivo dessa consulta é verificar, através do exame físico, se o DIU continua no lugar e se não há sinais de infecção. O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher, desde que ela não esteja menstruando. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes deverão ser anuais.
   • Certifique-se de que a mulher sabe:
     • identificar o tipo de DIU que está usando e o seu formato;
     • quando retornar para remover ou trocar o DIU (para o TCu-380A, 10 anos após a inserção). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo DIU pode ser inserido imediatamente após a remoção do antigo, se assim a mulher desejar;
     • que deve informar o seu médico ou profissional de saúde que ela usa um DIU.

   Importante ! Forneça à mulher uma ficha em que estejam escritos os dados sobre a inserção do DIU, incluindo mês e ano, e a data para remoção.

4. Forneça Instruções Específicas:

A mulher que opta pelo DIU deve saber como é o procedimento de inserção. Ela deve também entender o seguinte:

• Ela poderá sentir:
  • um pouco de cólica durante um ou dois dias após a inserção; caso sinta cólica, ela pode tomar analgésicos;
  • um pouco de secreção vaginal durante algumas semanas após a inserção, que é normal;
  • menstruação volumosa: Possivelmente, sangramento nos intervalos entre as menstruações, especialmente durante os primeiros meses após a inserção do DIU.
  
  
• Checando a posição do DIU:

  Ela deve aprender a verificar se o DIU está no lugar. Ocasionalmente, o DIU se desloca e é expelido. Isso geralmente acontece no primeiro mês após a inserção ou durante a menstruação. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.

  • A mulher deve verificar se o DIU está no lugar:
    • uma vez por semana, durante o primeiro mês após a inserção;
    • se tiver sintomas de um problema sério;
    • periodicamente, após a menstruação. O DIU apresenta uma tendência maior a se deslocar durante a menstruação.
  • Para verificar se o DIU está no lugar, a mulher deve:
  • lavar as mãos;
  • ficar de cócoras;
  • inserir 1 ou 2 dedos na vagina até sentir os fios do DIU. Se achar que o DIU está fora do lugar, ela deve procurar o serviço de saúde.

  Importante ! A mulher não deve puxar os fios para não deslocar o DIU.

  • lavar as mãos, novamente.

  Obs.: às vezes, quando a inserção é feita pós-parto, os fios do DIU nem sempre passam através do colo uterino.

5. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns:

   Descreva os sintomas de problemas sérios que requerem atenção médica imediata.Complicações sérias do uso do DIU são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o serviço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O DIU pode ou não ser a causa do problema.

   
   

   SINAIS DE ALERTA

5. Ausência de menstruação, ou a mulher acha que pode estar grávida, especialmente se ela também apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presença desses sintomas requer cuidado médico imediato. A mulher acha que foi exposta a uma doença sexualmente transmissível ou tem HIV/AIDS. Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: - ela não encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos; - ela percebe um objeto de consistência dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruações sinais e sintomas de doença inflamatória pélvica).

   
   
6. Outros problemas comuns são:
• Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relação sexual e isso o incomoda. Na clínica, os fios podem ser aparados.
• Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher.
• Ela ou o seu parceiro não estão satisfeitos com o DIU.
• Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hormônios A mulher retorna para remover ou trocar o DIU.
• A mulher deseja remover o DIU por qualquer razão, a qualquer momento.
• A mulher tem dúvidas.
• A mulher deseja um outro método de planejamento familiar.

5. Acompanhamento
   
   Nas consultas de retorno:
   • Faça um exame pélvico, principalmente se houver suspeita de:
     • doença sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica;
     • DIU mal posicionado.
   • A ecografia transvaginal rotineira não é necessária; deve ser realizada somente se há suspeita de que o DIU não esteja corretamente posicionado. Mesmo DIUs que não estejam exatamente no fundo uterino podem estar ajustados e exercendo sua eficácia anticonceptiva. Como rotina prática, alguns serviços com grande experiência no uso de DIUs têm recomendado a retirada apenas quando a ecografia transvaginal identifica a extremidade inferior do DIU no orifício interno ou abaixo dele. Os estudos demonstram que a distância do DIU em relação ao fundo uterino, e mesmo ao miométrio, podem variar bastante, dependendo inclusive da fase do ciclo menstrual. A realização rotineira da ecografia não é custo efetiva e, muitas vezes, pode trazer preocupações desnecessárias para a usuária e para o profissional de saúde.
   • Pergunte se a mulher tem dúvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto.
   • Pergunte sobre a sua experiência com o DIU, se ela está satisfeita ou se tem problemas. Forneça-lhe as informações ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas. Se ela tem problemas que não podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro método.
   • Informe-a sobre as razões para retornar.
   • Lembre-a do prazo de duração do DIU e da data para remoção.
   • Indague se ela teve quaisquer problemas de saúde desde o último retorno:
     • se ela apresenta uma condição que contra-indique o uso do DIU, remova-o. Ajude-a a escolher um outro método,
     • a mulher pode continuar a usar um DIU, ainda que ela apresente as seguintes condições: sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira gravidez ou uma outra condição médica subjacente, ou câncer de ovário, do colo do útero ou do endométrio.