Anticoncepcionais Orais de Progestogênio

1. Início de Uso

Em geral, a maioria das mulheres pode usar a pílula de progestogênio com segurança e eficácia; podem ser usadas em quaisquer circunstâncias por mulheres:

• Que estão amamentando (iniciar o uso seis semanas após o parto);
• Fumantes;
• Que não têm filhos;
• De qualquer idade, incluindo adolescentes e mulheres com mais de 40 anos;
• Magras ou obesas;
• Que tiveram um aborto natural ou provocado recentemente.

Também podem utilizar a minipílula as mulheres que apresentam quaisquer dos problemas abaixo:

•  Doenças mamárias benignas;
• Cefaléia;
• Hipertensão;
• Coagulopatias;
• Anemia ferropriva;
• Varizes;
• Cardiopatia valvar;
• Malária;
• Anemia falciforme;
• Esquistossomose;
• Doença inflamatória pélvica;
• Doenças sexualmente transmissíveis;
• Colecistopatias;
• Alterações menstruais - dismenorréia, fluxo menstrual abundante ou irregularidade menstrual;
• Endometriose;
• Tireoidopatias;
• Tumores ovarianos benignos;
• Miomatose uterina;
• Epilepsia;
• Tuberculose (exceto se em uso de rifampicina)


2. Critérios Médicos de Elegibilidade

Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:




OMS 1	O método pode ser usado sem restrições
OMS 2	O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.
OMS 3	O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
OMS 4	0 método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.




Importante: A pílula de progestogênio não contém estrogênio. Muitas das contra-indicações para o uso de anticoncepcionais orais combinados não se aplicam aos anticoncepcionais orais de progestogênio.

As características e as condições apresentadas na lista acima pertencem à categoria 1 de critérios médicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as características e condições médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar os anticoncepcionais orais de progestogênio, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções. Em alguns casos, mesmo assim, ela poderá usar os anticoncepcionais orais de progestogênio.

1. Você tem ou alguma vez teve câncer de mama?

Não Sim. Não forneça minipílula. Ajude-a a escolher um outro método sem hormônios.

2. Você já teve icterícia, cirrose hepática, hepatite ou tumor no fígado?

Não. Sim. Faça um exame físico ou encaminhe-a. Se a mulher tem doença hepática ativa grave (icterícia, fígado aumentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fígado), não forneça minipílula. Encaminhe-a para avaliação e tratamento. Ajude-a a escolher um método não-hormonal.

3. Você está amamentando um bebê com menos de seis semanas?

Não. Sim. Forneça minipílula agora com instruções sobre quando começar, isto é, quando o bebê tiver mais de seis semanas.

4. Você tem sangramento vaginal anormal?

Não. Sim. Se a probabilidade de gravidez é baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que sugere uma condição médica subjacente, ela pode receber minipílula desde que esses não interfiram na condição subjacente ou no seu diagnóstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de minipílula de acordo com os achados.

5. Você está tomando medicação para convulsões, ou rifampicina ou griseofulvina?

Não. Sim. Se a mulher estiver tomando fenitoína, carbamazepina, barbituratos ou primidona para convulsões, ou ainda rifampicina ou griseofulvina, forneça-lhe condons ou espermicidas para usar junto com a minipílula. Se ela preferir, ou se está se submetendo a um tratamento prolongado, ajude-a a escolher um outro método eficaz.

6. Você acha que pode estar grávida?

Não Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se há possibilidade, forneça condons ou espermicida à mulher para usar até ter certeza de que não está grávida. Aí, então, ela pode iniciar a minipílula.

3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso

Importante: A mulher pode receber os anticoncepcionais de progestogênio em qualquer momento, com instruções adequadas sobre quando começar a tomar, desde que exista certeza de que a mulher não está grávida.

1. Amamentação
• Seis semanas após o parto;
• O aleitamento exclusivo previne a gravidez com eficácia pelo menos por seis meses ou até a menstruação retornar (o que acontecer primeiro). A minipílula garante uma proteção adicional, se a mulher assim o desejar;
• Se a mulher pratica aleitamento misto, o melhor momento para se introduzir os anticoncepcionais orais de progestogênio é seis semanas após o parto. Além desse período, a fertilidade poderá retornar;
• Se a menstruação já retornou, a mulher pode começar a tomar a minipílula a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida.
2. Após o parto, se não estiver amamentando
• Imediatamente, ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas após o parto; não é necessário esperar o retorno das menstruações;
• Após quatro semanas, a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. Se não houver certeza, a mulher deve evitar relações sexuais ou usar condons ou espermicidas até a primeira menstruação para começar a tomar minipílula.
3. Após aborto espontâneo ou provocado
• Imediatamente ou nos primeiros sete dias após o aborto;
• A qualquer momento desde que haja certeza de que a mulher não está grávida.
4. Durante a menstruação normal
• Nos primeiros cinco dias da menstruação, preferentemente no primeiro dia. Não há necessidade de outro método para proteção adicional;
• Se não começar nos primeiros cinco dias da menstruação, a mulher deve ser orientada para evitar relações sexuais ou usar condom ou espermicida durante as primeiras 48 horas.
5. Quando interrompeu um outro método
• Imediatamente. Não há necessidade de esperar o retorno da menstruação após o uso de injetáveis.
  


4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método

Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

Importante: Para orientação e aconselhamento em anticoncepção, consulte Orientação.

Os procedimentos para iniciar o uso do método durante a lactação, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica.
Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.

Categoria A	essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.
Categoria B	médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
Categoria C	pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.
Categoria D	não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.




Procedimento	Categoria
Exame pélvico (especular e toque bimanual)	C
Medida de pressão arterial	C
Exame das Mamas	C
Triagem para DSTs por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos)	C
Triagem para câncer de colo uterino	C
Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)	D
Pontos específicos para orientação sobre AOPs: Eficácia Efeitos colaterais comuns, incluindo alterações do padrão menstrual Uso correto do método, incluindo instruções sobre pílulas esquecidas Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Serviço de Saúde Proteção contra DST	A





1. Instruções:
• A mulher deve tomar uma pílula todos os dias; se não estiver amamentando, ela deve ser orientada para tomar sempre no mesmo horário, porque o atraso de algumas horas na ingestão da pílula aumenta o risco de gravidez. O esquecimento de duas ou mais pílulas aumenta bastante o risco.
• Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve tomar a primeira pílula da próxima cartela (não deixar dias de descanso); todas as pílulas da cartela são ativas.
• Se a mulher atrasou a ingestão da pílula mais do que três horas ou esqueceu alguma pílula e já não amamenta ou amamenta mas a menstruação já retornou, deve usar também condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais por dois dias. A mulher deve tomar a pílula esquecida assim que possível, e continuar tomando uma pílula por dia, normalmente;
• Orientar a mulher sobre os problemas mais comuns (exceto para a mulher que não está amamentando);
• Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que não são sinais de doenças, comumente cessam ou desaparecem após três meses de uso, e que muitas mulheres não os apresentam.


2. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas:

• Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as pílulas; os sintomas podem se agravar se suspender o uso, e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting ou sangramento irregular, ela deve procurar tomar a pílula todos os dias no mesmo horário.
• Vômitos dentro de uma hora após tomar a pílula: tomar outra pílula de outra cartela.
• Diarréia grave ou vômitos durante mais de 24 horas: continuar a tomar a pílula se for possível, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais até que tenha tomado uma pílula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarréia e os vômitos cessarem.


3. Explique que manchas, sangramento no intervalo entre as menstruações e amenorréia podem ocorrer; são situações comuns e não representam risco

• Descrever os sintomas que requerem atenção médica:




SINAIS DE ALERTA A mulher deve ser orientada para procurar imediatamente o Serviço de Saúde caso apresente algum desses sintomas, que podem ou não ser causados pela pílula: sangramento excessivo;  cefaléia intensa que começou ou piorou com o uso de minipílula; icterícia; possibilidade de gravidez.




5. Acompanhamento

A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno não precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno:

• Perguntar à mulher se tem dúvidas ou se deseja discutir algum assunto;
• Perguntar sobre sua experiência com o método, se está satisfeita ou se tem problemas.
• Perguntar se tem tido problemas de saúde desde o último retorno;

Se ela apresentou desde o último retorno: hipertensão arterial, cardiopatia coronariana, AVC, câncer de mama, doença hepática ativa, cefaléia intensa com visão turva, ou se está tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critérios médicos de elegibilidade.