Implante subdérmico

1. Início de Uso

   Em geral, as mulheres podem usar o implante. Os implantes subdérmicos podem ser usados em quaisquer circunstâncias por mulheres com as seguintes condições:

   • Idade desde a menarca até a menopausa;
   • Qualquer paridade;
   • 6 semanas ou mais após o parto, se há lactação;
   • A qualquer momento após o parto, para não lactantes;
   • A qualquer momento após aborto;
   • Antecedente de gravidez ectópica;
   • História de cirurgia pélvica;
   • Fumante (qualquer idade);
   • Hipertensão arterial adequadamente controlada PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99
   • História de hipertensão gestacional;
   • Antecedente familiar de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
   • Cirurgia de grande ou pequeno porte sem imobilização;
   • Varizes e tromboflebite superficial;
   • Doença cardíaca valvular;
   • Cefaléia;
   • Epilepsia;
   • Endometriose;
   • Tumores ovarianos benignos;
   • Dismenorréia grave;
   • Doença trofoblástica;
   • Ectopia cervical;
   • Doença mamária benigna;
   • História familiar de câncer de mama;
   • Câncer endometrial;
   • Câncer ovariano;
   • Mioma uterino;
   • Doença inflamatória pélvica e DST;
   • HIV/Aids
   • Esquistossomose;
   • Tuberculose;
   • Malária;
   • Antecedente de diabetes gestacional;
   • Hipertireoidismo;
   • Hipotireoidismo;
   • Antecedente de colestase associada à gravidez;
   • Portadora assintomática de hepatite viral;
   • Talassemia, anemia hemolítica, anemia ferropriva;
   • Uso de antibióticos (exceto rifampicina e griseofulvina).
     

Importante! As características e condições listadas acima pertencem à categoria 1 dos critérios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condições e problemas da categoria 2 também podem usar este método, desde que com orientação adequada.

1. Critérios Médicos de Elegibilidade

Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:

OMS 1: o método pode ser usado sem restrições.

OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam os riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitáve para quem tem essa condiçãol.

Para a lista completa dos critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais, consulte critérios médicos de elegibilidade.

Lista de critérios médicos de elegibilidade para Mirena

Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder Não a todas as perguntas, então ela pode usar o implante, se assim o desejar. Se ela responder Sim a alguma pergunta, siga as instruções.




1. Você está amamentando um bebê com menos de seis semanas de idade?

Não. Sim. Ela pode começar a usar o implante seis semanas depois do parto. Se ela estiver amamentando exclusivamente ou quase, estará protegida da gravidez por pelo menos seis meses após o parto ou até menstruar, o que acontecer primeiro. Imediatamente ela deverá iniciar um método anticoncepcional para evitar uma gravidez. Estimule-a a continuar amamentando.

2. Você tem icterícia, cirrose hepática grave, hepatite ou tumor hepático?

Não. Sim. Faça um exame físico ou encaminhe-a. Se ela tem uma doença hepática grave ativa não insira o implante. Encaminhe-a para tratamento e ajude-a a escolher um método não hormonal.

3. Você tem ou teve câncer de mama?

Não. Sim. Não insira o implante. Ajude-a a escolher um método não hormonal.

4. Você tem sangramento vaginal anormal inexplicado?

Não. Sim. Se ela não estiver grávida, mas apresenta algum sangramento genital inexplicado que sugira alguma condição médica subjacente, não insira o implante. Avalie e trate adequadamente o problema ou encaminhe-a. Ajude-a a escolher um método não hormonal até a solução do problema. Após, poderá iniciar o uso do implante.

5. Você toma anticonvulsivantes? Toma rifampicina ou griseofulvina?

Não. Sim. Se a mulher está tomando fenitoína, carbamazepina, barbitúrico, primidona, rifampicina ou griseofulvina. forneça condons ou espermicida para ela usar conjuntamente com o implante. Se ela preferir, ou se necessitar tomar esses medicamentos por muito temp, ajude-a a escolher outro método anticoncepcional eficaz.

6. Você acha que pode estar grávida?

Não. Sim. Avalie se a mulher está grávida. Se há possibilidade de gravidez, forneça condons ou espermicidas até confirmar que não está grávida. Então poderá inserir o implante.



2. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso
• Mulher menstruando regularmente
• Em qualquer momento do ciclo, se há certeza de que a mulher não está grávida. Se iniciar o método até o 7º dia do ciclo menstrual, não é necessário usar proteção adicional.Se iniciar o uso no 8º dia ou após, deverá usar condons ou espermicidas, ou evitar relações sexuais por pelo menos 48 horas após a inserção. Se for possível, forneça-lhe condons ou espermicidas.
• Após o parto, durante a amamentação
• 6 semanas após o parto. A amamentação exclusiva ou quase exclusiva protege efetivamente contra gravidez por pelo menos 6 meses após o parto ou até o retorno das menstruações, o que ocorrer primeiro. Entretanto, o implante pode oferecer proteção extra se a mulher assim o desejar. Se a mulher estiver amamentando parcialmente, o melhor momento para iniciar o implante é na sexta semana após o parto. Pode ocorrer o retorno da fertilidade se a mulher decide esperar mais tempo. Se as menstruações retornaram, a mulher pode começar a usar os implantes a qualquer momento, desde que haja certeza de que não está grávida.
• Após o parto, não amamentando
  • Imediamentamente ou a qualquer momento durante as primeiras seis semanas depois do parto. Não é necessário aguardar o retorno das menstruações. Após seis semanas, pode-se iniciar a qualquer momento, se há certeza de que a mulher não está grávida. Se não há certeza de que está grávida, deverá evitar relações sexuais ou usar condons ou espermicidas até a menstruação seguinte, para então iniciar o uso do implante.
• Após aborto (< 12 semanas)
• Imediatamente ou durante os primeiros 7 dias após o aborto de primeiro ou segundo trimestre. Posteriormente, a qualquer momento se há certeza de que a mulher não está grávida.
• Após interromper o uso de outro método
  • Imediatamente.




3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método

Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, ou seja, uma "escolha livre e informada".

Importante: toda mulher que escolhe usar o implante deve ter acesso garantido à remoção dos mesmos quando assim o desejar. Todos os serviços de planejamento familiar que oferecem o implante devem ter pessoal qualificado para a remoção, ou deve contar com um sistema de referência apropriado. Todos os profissionais devem compreender e aceitar que a mulher pode solicitar a remoção do implante quando ela desejar. A mulher não deve ser forçada ou pressionada a continuar usando o implante.

 

Importante: Para orientação e aconselhamento em anticoncepção, consulte Orientação.

Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica.
Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.




Categoria A	essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.
Categoria B	médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
Categoria C	pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.
Categoria D	não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.




Procedimento	Categoria
Exame pélvico (especular e toque bimanual)	C
Medida de pressão arterial	C
Exame das Mamas	C
Triagem de DST através de exames laboratoriais (indivíduos assintomáticos)	C
Detecção precoce do câncer de colo uterino	C
Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)	D
Orientação geral: Eficácia Efeitos colaterais comuns Uso correto do método Sinais e sintomas para os quais deve retornar ao Serviço de Saúde Proteção contra DST Itens específicos de orientação relacionados ao endoceptivo: Orientação sobre mudanças no padrão menstrual, inclusive sangramento menstrual irregular ou ausente.	A

 

1. Instruções Gerais:

1. Fornecendo o implante




IMPORTANTE A mulher que escolhe o implante se beneficiará de uma boa orientação. Um provedor gentil, que dá ouvidos às suas preocupações, responde às suas duvidas e fornece informações claras e práticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alterações no fluxo menstrual, estará ajudando-a a usar o implante com sucesso e satisfatoriamente.






2. Instruções Específicas




Importante ! As orientações apresentadas a seguir são apenas a descrição resumida de um procedimento. Estas orientações, sob nenhuma circunstância deverão substituir o treinamento adequado.



1. Inserindo o implante

É necessário prática e treinamento adequados, sob supervisão direta, para aprender como inserir um implante. As instruções que se seguem constituem apenas um resumo e não uma descrição técnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de inserção de um implante e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.

O quadro abaixo mostra os componentes do aplicador do Implanon


Componentes do aplicador de Implanon®

1 - Aplicador
2 - Obturador
3 - Cânula (Agulha e Corpo Plástico)
4 - Protetor de Agulha
5 - Bastão de Implanon®  

A inserção do Implanon deve ser feita sob condições de assepsia e somente por provedor familiarizado com a técnica.

1. A técnica de inserção consiste nas seguintes etapas:
   • A mulher deve estar deitada em decúbito dorsal com seu braço esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) virado para fora e com o cotovelo dobrado.
   • Implanon deve ser inserido na face interna do antebraço esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) cerca de 6-8 cm acima da dobra do cotovelo no sulco entre o bíceps e o tríceps.
   • Marcar o local da inserção.
   • Limpar o local de inserção com antisséptico.
   • Anestesia com anestésico spray, ou com 2ml de lidocaína a 1% aplicada logo abaixo da pele ao longo do "canal de inserção".
   • Remover do blíster o aplicador descartável estéril que contém Implanon.
   • Verificar visualmente a presença do implante dentro da parte metálica do trocasrte (agulha). Se o implante deslocar-se do trocarte, retorná-lo à sua posição original por pressão contra a parte plástica da cânula. Manter o aparelho e o implante estéreis. Se ocorrer contaminação, é necessário usar uma nova embalagem com um novo aplicador estéril.
   • Segurar o aplicador com o trocarte virado para cima até a inserção, para evitar que o implante caia do aplicador.
   • Esticar a pele em torno do local da inserção com o polegar e o dedo indicador. Introduzir o trocarte no espaço entre o bíceps e o tríceps, diretamente sob a pele, tão superficialmente quanto possível, levemente angulado e paralelo à superfície da pele, enquanto se levanta a pele com o trocarte. Inserir completamente o trocarte.
   • Manter o trocarte paralelo à superfície da pele. Quando o implante for colocado muito profundamente, a remoção pode ser dificultada mais tarde.
   • Romper o selo do aplicador pressionando o suporte obturador.
   • Girar o obturador 90° em relação ao trocarte. Fixar o suporte do obturador firmemente contra o braço.
   • Com a outra mão retirar vagarosamente o trocarte fora do braço com o suporte do obturador imobilizado no local. Este procedimento é oposto ao de aplicar uma injeção, onde o êmbolo é pressionado e a seringa é fixada.
   • Mantendo o obturador em seu local e, simultaneamente, retirando o trocarte, o implante permanecerá na parte superior do braço.
   • Palpar o implante para checar que foi inserido.
   • Aplicar uma gaze estéril com uma bandagem para evitar escoriação.
   • O aplicador é descartável e deve ser adequadamente descartado de acordo com os procedimentos de biossegurança.

     
     

2. Removendo o implante
1. Motivos para a remoção




Importante ! Não se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoção de um implante quando a mulher a solicita, seja qual for a razão do pedido, pessoal ou médica.



• A mulher solicita a remoção;
• Efeitos colaterais;
• Razões médicas:
  • gravidez,
  • sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher.
• Quando expirou o prazo de validade;


2. Para a remoção do Implanon:
• A remoção do Implanon deve ser feita somente por profissional familiarizado com a técnica de remoção.
• Localizar o implante por palpação e marcar a extremidade distal.
• Lavar a área e aplicar um antisséptico.
• Anestesiar o braço com 0,5 a 1,0 ml de lidocaína a 1% no local da incisão, que está logo abaixo da extremidade distal do implante. O anestésico deve ser aplicado abaixo do implante. A aplicação acima do implante provoca edema, que pode causar dificuldade em localizar o implante.
• Fazer uma incisão de 2 mm de comprimento no sentido longitudinal do braço na extremidade distal do implante.
• Empurrar suavemente o implante em direção à incisão até que a extremidade seja visível. Segurar o implante com pinça (tipo mosquito) e removê-lo.
• Se o implante estiver encapsulado, deve ser feita uma incisão no tecido que o recobre e o implante removido com pinça.
• Se a ponta do implante não estiver visível, introduzir cuidadosamente uma pinça na incisão e segurar o implante.
• Com uma segunda pinça, dissecar o tecido que envolve o implante e removê-lo.
• Fechar a incisão com um curativo, de modo a aproximar as bordas da incisão.
• Aplicar uma bandagem com gaze estéril para evitar a formação de hematomas.
  
  

Houve relatos ocasionais de deslocamento do implante; normalmente isso envolve pequenos movimentos em relação à posição original. Isso pode complicar um pouco a remoção.


3. Explicando como usar

Observe os seguintes passos:

• Se for possível, a mulher deverá receber um cartão com instruções, que deverá conter as seguintes informações:
  • Onde consultar se tiver dúvidas ou problemas;
  • A data de inserção do implante;
  • A data de remoção do implante. Após 3 anos, ela deverá retornar para remoção da cápsula.

  
  Se receber ou não o cartão, converse com ela sobre essas informações.
  

4. Forneça Instruções Específicas:

A mulher na qual foi inserido um implante deve:

• Manter seca a área de inserção por 4 dias.
• Lembrar que, após o efeito anestésico, poderá sentir dor no braço por alguns dias. Também poderá apresentar edema local. Essas alterações não representam motivo para alarme.
• Retornar ao serviço se a cápsula estiver sendo expelida, ou se ela tiver dor persistente no braço.

 

5. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns:

   Mencione os efeitos colaterais mais comuns. É possível que ocorram mudanças no padrão menstrual, principalmente spotting, sangramento prolongado ou amenorréia. Ela poderia apresentar também outros efeitos colaterais.

Explique sobre os efeitos colaterais. Algumas dessas modificações são comuns, e não trazem riscos à saúde. A mudança do padrão menstrual é normal. Para algumas mulheres, é saudável apresentar pouco ou nenhum sangramento porque ajuda a prevenir anemia.

Importante ! Antes da inserção do implante, deve-se orientar a mulher detalhadamente sobre as mudanças do padrão menstrual e outros efeitos colaterais. Frequentemente, a orientação prévia e o apoio repetido ajudam a mulher a tolerar as modificações do sangramento menstrual. Os problemas de sangramento podem ser aliviados com tratamento ou com a remoção da cápsula.


Descreva os sintomas de problemas sérios que requerem atenção médica imediata. Complicações sérias do uso do implante são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o serviço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O implante pode ou não ser a causa do problema.




SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grávida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presença desses sintomas requer cuidado médico imediato. Dor pélvica intensa. Infecção no local da inserção. Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas vezes mais abundante ou prolongado do que o usual. Cefaléia intensa, que começou ou piorou após iniciar o uso do implante. Icterícia.




Outras razões para retornar ao serviço são:



• A qualquer momento que desejar remover a cápsula por alguma razão.
• Na data de remoção do implante. Ela poderá inserir uma nova cápsula se desejar.

 




Nota sobre gravidez ectópica: Os implantes oferecem uma boa proteção contra a gravidez ectópica que, mesmo assim, eventualmente pode acontecer. A gravidez ectópica implica em risco de morte e requer tratamento imediato.

 

5. Acompanhamento

Nas consultas de retorno:

• Pergunte se a mulher tem dúvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto.
• Pergunte sobre a sua experiência com o implante, se ela está satisfeita ou se tem problemas. Forneça-lhe as informações ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas. Se ela tem problemas que não podem ser resolvidos, remova a cápsula ou encaminhe-a para remoção e ajude-a a escolher um outro método.
• Informe-a sobre o padrão de sangramento.
• Lembre-a do prazo de duração do implante e da data para remoção.
• Indague se ela teve quaisquer problemas de saúde desde o último retorno:
  • Se desenvolveu doença hepática ativa ou câncer de mama, ou se está tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina, retire a cápsula ou encaminhe-a para remoção e ajude-a a escolher outro método.
  • Se desenvolveu alguma das seguintes condições, consulte a seção Manejo das intercorrências ou complicações: sangramento vaginal anormal inexplicado, doença cardíaca vascular ou infarto, cefaléia intensa