Sistema Intra-Uterino (Endoceptivo) - Mirena

Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:

Para a lista completa dos critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais, consulte critérios médicos de elegibilidade.

Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar o DIU com cobre, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções.

• Mulher menstruando regularmente
• Entre o 1º e o 7º dia do ciclo menstrual.
• Após o parto, durante a amamentação
• 6 a 8 semanas pós-parto.
• Após aborto (< 12 semanas)
  • Imediatamente, se não houver infecção.
  • Se houver infecção, trate e ajude a mulher a escolher um outro método eficaz. Depois de três meses, se não há mais infecção, a mulher não está em alto risco de re-infecção e não está grávida, o Mirena pode ser inserido.
• Pós-menopausa
  • 30 dias após terapia de reposição estrogênica, para o preparo do colo para inserção.
  
  

Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

Importante: Para orientação e aconselhamento em anticoncepção, consulte Orientação.

Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica.
Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.

1. Instruções Gerais:

1. Fornecendo o Mirena




IMPORTANTE A mulher que escolhe o Mirena se beneficiará de uma boa orientação. Um provedor gentil, que dá ouvidos às suas preocupações, responde às suas duvidas e fornece informações claras e práticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alterações no fluxo menstrual e a dor após a inserção, estará ajudando-a a usar o endoceptivo com sucesso e satisfatoriamente.





IMPORTANTE Toda mulher que escolhe o Mirena deve ter acesso fácil à remoção do mesmo. Todos os programas de atenção à saúde da mulher que oferecem o Mirena devem ter pessoal qualificado para removê-lo, ou, pelo menos, montar um esquema prático de encaminhamento para remoção.






2. Instruções Específicas




Importante ! As orientações apresentadas a seguir são apenas a descrição resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstância deverão substituir o treinamento adequado.



1. Inserindo o Mirena

É necessário prática e treinamento adequados, sob supervisão direta, para aprender como inserir um Mirena. As instruções que se seguem constituem apenas um resumo e não uma descrição técnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de inserção de um endoceptivo e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.



1. O provedor deve fazer um exame pélvico cuidadoso (bi-manual e especular), verificando a posição do útero, para certificar-se de que a mulher pode usar o Mirena com segurança e eficácia.
2. A técnica de inserção consiste nas seguintes etapas:
   • 0bservar as medidas para prevenção de infecção: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma solução anti-séptica antes da inserção do Mirena;
   • Pinçar o lábio anterior do colo uterino com uma pinça de Pozzi e inserir delicadamente o histerômetro através do canal cervical até atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para não tocar as paredes vaginais ou as lâminas do espéculo com o histerômetro e deve-se passar o histerômetro somente uma vez pelo canal cervical;
   • Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de inserção de acordo com as instruções do fabricante. Deve-se usar sempre um endoceptivo novo, pré-esterilizado e embalado individualmente;

    

   
   

3. A mulher deve informar o provedor se sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Analgésicos podem ser administrados 30 minutos antes do procedimento para diminuir as cólicas e dor.

4. Depois da inserção, o provedor pergunta à mulher como ela se sente. Se ela se sentir tonta ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A cólica não deve durar muito tempo.

 

Para obter mais detalhes sobre a técnica de inserção de Mirena, consulte Técnica de Inserção.


2. Removendo o Mirena
1. Motivos para a remoção




Importante ! Não se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoção de um endoceptivo quando a mulher a solicita, seja qual for a razão do pedido, pessoal ou médica.



• A mulher solicita a remoção;
• Efeitos colaterais;
• Razões médicas:
  • gravidez,
  • doença inflamatória pélvica aguda (endometrite ou salpingite),
  • perfuração do útero,
  • o endoceptivo se deslocou (expulsão parcial),
  • sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher.
• Quando expirou o prazo de validade;


2. Para a remoção de um Mirena:
• A remoção do Mirena é relativamente simples e pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual.
• Devem ser observadas as medidas para prevenção de infecção.
• Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do endoceptivo com uma pinça.
• Se o Mirena não sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pinça fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado.
• Remoção do Mirena com fios extraviados: Se o exame ecográfico é disponível e o Mirena com fios extraviados está bem posicionado, o endoceptivo não deve ser removido. Se os fios estão extraviados e não há possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulsão parcial (parte do endoceptivo no canal cervical), o Mirena deve ser removido, certificando-se de que a mulher não esteja grávida. O Mirena pode ser removido no consultório com pinça, agulha de crochê ou algum outro instrumento apropriado.


1. Explicando como usar

Observe os seguintes passos:

• Agende uma consulta de retorno dentro de quatro a seis semanas para um exame pélvico e revisão. O objetivo dessa consulta é verificar, através do exame físico, se o Mirena continua no lugar e se não há sinais de infecção. O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes deverão ser anuais.
• Certifique-se de que a mulher sabe:
• identificar que está usando o endoceptivo Mirena;
• quando retornar para remover ou trocar o Mirena (5 anos após a inserção). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo Mirena pode ser inserido imediatamente após a remoção do antigo, se assim a mulher desejar;
• que deve informar o seu médico ou profissional de saúde que ela usa um Mirena.



Importante ! Forneça à mulher uma ficha em que estejam escritos os dados sobre a inserção do Mirena, incluindo mês e ano, e a data para remoção.



2. Forneça Instruções Específicas:

A mulher que opta pelo Mirena deve saber como é o procedimento de inserção. Ela deve também entender o seguinte:

• Ela poderá sentir:
  • um pouco de cólica durante um ou dois dias após a inserção; caso sinta cólica, ela pode tomar analgésicos;
  • um pouco de secreção vaginal durante algumas semanas após a inserção, que é normal;
  • manchas ou "spotting", principalmente nos primeiros 2 - 3 meses.
  
  
• Checando a posição do Mirena:

Ela deve aprender a verificar se o Mirena está no lugar. Ocasionalmente, o Mirena desloca-se e é expelido. Isso geralmente acontece no primeiro mês após a inserção ou durante a menstruação. Um endoceptivo pode deslocar-se sem que a mulher perceba.

• A mulher deve verificar se o Mirena está no lugar:
  • uma vez por semana, durante o primeiro mês após a inserção;
  • se tiver sintomas de um problema sério;
  • periodicamente, a cada 2-3 meses.
• Para verificar se o Mirena está no lugar, a mulher deve:
  • lavar as mãos;
  • ficar de cócoras;
  • inserir 1 ou 2 dedos na vagina até sentir os fios do endoceptivo. Se achar que o Mirena está fora do lugar, ela deve procurar o serviço de saúde.
  
  
  

  Importante! A mulher não deve puxar os fios para não deslocar o Mirena.

  
  
  • lavar as mãos, novamente.
  
  
3. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns:

   Descreva os sintomas de problemas sérios que requerem atenção médica imediata. Complicações sérias do uso do Mirena são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o serviço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O Mirena pode ou não ser a causa do problema.

   
   

SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grávida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presença desses sintomas requer cuidado médico imediato. A mulher acha que foi exposta a uma doença sexualmente transmissível ou tem HIV/AIDS. Ao verificar os fios do Mirena, a mulher acha que o Mirena se deslocou: - ela não encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos; - ela percebe um objeto de consistência dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do Mirena. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruações sinais e sintomas de doença inflamatória pélvica).



4. Outros problemas comuns são:
• Parceiro sexual sente os fios do Mirena durante a relação sexual e isso o incomoda. Na clínica, os fios podem ser aparados.
• Efeitos secundários esteróides durante o primeiro ano de uso: sensibilidade mamária, acne, edema.
• Ela ou o seu parceiro não estão satisfeitos com o Mirena.
• Expirou o prazo de validade; a mulher retorna para remover ou trocar o endoceptivo.
• A mulher deseja remover o Mirena por qualquer razão, a qualquer momento.
• A mulher tem dúvidas.
• A mulher deseja um outro método de planejamento familiar.

• Faça um exame pélvico, principalmente se houver suspeita de:
  • doença sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica;
  • endoceptivo mal posicionado.
• Pergunte se a mulher tem dúvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto.
• Pergunte sobre a sua experiência com o Mirena, se ela está satisfeita ou se tem problemas. Forneça-lhe as informações ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas. Se ela tem problemas que não podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro método.
• Informe-a sobre as razões para retornar.
• Lembre-a do prazo de duração do Mirena e da data para remoção.
• Indague se ela teve quaisquer problemas de saúde desde o último retorno:
  • se ela apresenta uma condição que contra-indique o uso do Mirena, remova-o. Ajude-a a escolher um outro método.